Image

Παθήσεις
ΓΟΝΑΤΟ

1212 CustomΤι είναι η Οστεοαρθρίτιδα;
Η οστεοαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή μορφή αρθρίτιδας. Χαρακτηρίζεται ως η οξεία ή χρόνια πάθηση μιας άρθρωσης, η οποία συνοδεύεται από μια σειρά αλλοιώσεων στα ανατομικά στοιχεία της άρθρωσης, με τελική συνέπεια τον περιορισμό της λειτουργικότητάς της.
Συχνότερα προσβάλλεται το γόνατο, το ισχίο, η σπονδυλική στήλη και οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών, ενώ η πάθηση μπορεί να αφορά ακόμη σε άλλες αρθρώσεις όπως ο ώμος, η ποδοκνημική και ο αγκώνας.
Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι η πιο συχνή συμπτωματική οστεοαρθρίτις στις Δυτικές χώρες.
Ακτινολογικά ευρήματα εγκατεστημένης ΟΑ του γόνατος έχουν καταγραφεί στο 80% του πληθυσμού και στα δύο φύλα, ενώ περίπου το 1/3 από αυτούς είναι συμπτωματικοί. Ο σχετικός κίνδυνος να οδηγηθεί κάποιος ασθενής με τη νόσο αυτή σε αναπηρία, είναι παρόμοιος με τον κίνδυνο που αντιμετωπίζουν όσοι πάσχουν από καρδιακές παθήσεις, ενώ είναι μεγαλύτερος από αυτόν άλλων παθήσεων που συναντάμε στους ηλικιωμένους.
Η μεγάλη επίπτωση της πάθησης και η σοβαρότητα των επιπτώσεών της συνεπάγεται ένα αυξημένο κόστος για την αντιμετώπισή της. Χαρακτηριστικό είναι ότι ένα ποσοστό 0.5 - 0.7 στους 1000 ασθενείς (μεγαλύτερους από 65 ετών) υποβάλλεται σε ολική αρθροπλαστική του γόνατος στις ευρωπαϊκές χώρες κάθε χρόνο.
Η πάθηση χαρακτηρίζεται από ευαισθησία στην πίεση, διόγκωση της άρθρωσης, χαρακτηριστικό κριγμό κατά την κίνηση, δυσκαμψία και παραμόρωση.
Σε αντίθεση με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις, η φλεγμονή όταν είναι παρούσα είναι συνήθως ήπια και περιορίζεται στην πάθηση που πάσχει.
Στην περίπτωση της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου ή του γόνατος, η βάδιση είναι επώδυνη και η λειτουργικότητα του κάτω άκρου περιορίζεται συνεχώς με την επιδείνωση των οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων, ενώ σε προχωρημένα στάδια της νόσου πόνος υπάρχει ακόμη και στην ηρεμία.
Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας πάθηση. Ενοχοποιούνται ιδιοσυστασιακοί παράγοντες όπως το φύλο, η ηλικία, η παχυσαρκία και η κληρονομικότητα, ενώ στην εμφάνισή της μπορούν να συμβάλλουν και παράγοντες όπως το τραύμα, η απασχόληση και οι ανατομικές παρεκλίσεις του κάτω άκρου του πάσχοντα.
Το τελικό αποτέλεσμα από την εφαρμογή των αυξεμένων φορτίσεων στον αρθρικό χόνδρο και το υποχόνδριο οστό είναι οι βιομηχανικές αλλαγές τόσο στον χόνδρο όσο και στον υμένα της άρθρωσης.
Θεραπεία
Για την αντιμετώπιση της πάθησης έχουν προταθεί μια μεγάλη σειρά από φαρμακολογικές όσο και μη φαρμακολογικές θεραπείες. Έτσι, για την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων της πάθησης και την πρόληψη των συνεπειών της έχουν χρησιμοποιηθεί μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις, όπως:
  1. η άσκηση,
  2. η εκπαίδευση,
  3. η αλλαγή τρόπου ζωής,
  4. η απώλεια βάρους,
  5. η χρήση ορθωτικών και ανατομικών πελμάτων,
  6. ο βελονισμός,
  7. η υδροθεραπεία,
καθώς η χρήση και άλλων φυσικών μέσων όπως οι υπέρηχοι, το Laser, τα διακοπτόμενα ηλεκτρομαγνητικά πεδία, η θερμοθεραπεία, η κρυοθεραπεία και ο Διαδερμικός Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός (ΤENS).
Ως φαρμακευτική θεραπεία έχουν χρησιμοποιειθεί φαρμακευτικές ουσίες όπως:
  1. η παρακεταμόλη,
  2. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη,
  3. τα οπιοειδή αναλγητικά, ψυχοτρόπα φάρμακα,
  4. η θεϊική χονδροιτίνη,
  5. η γλουκοζαμίνη,
  6. τα τοπικά αντιφλεγμονώδη,
  7. η καπσαϊσίνη κ.ά.,
ενώ, επίσης, στη διεθνή βιβλιογραφία διάφορες εργασίες αναφέρονται στην ενδοαρθρική έγχυση φαρμάκων όπως το υαλουρονικό οξύ και τα κορτικοστεροειδή με ικανοποιητικά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Επίσης η σύγχρονη αναγεννητική Ορθοπαιδική Ιατρική περιλαμβάνει βιολογικές θεραπείες με έγχυση στο γόνατο πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) και τα βλαστοκύτταρα.
Χειρουργικές επεμβάσεις
Αν αποτύχουν τα συντηρητικά μέσα απαιτούνται χειρουργικές παρεμβάσεις όπως η  η οστεοτομία, η μονοδιαμερισματική και η ολική αρθροπλαστική.
Η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική στην περίπτωση της οστεορθρίτιδας του γόνατος, αποτελεί εναλλακτική χειρουργική αντιμετώπιση της ολικής αρθροπλαστικής της άρθρωσης του γόνατος.
Γενικά, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας αντιμετώπισης των Ρευματικών Παθήσεων (ΕULAR), από το 2003 οι εφαρμοζόμενες θεραπείες θα πρέπει να προσαρμόζονται σύμφωνα με παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι χαρακτηρίζουν τον ασθενή.
Το επίπεδο άλγους και έκπτωσης της λειτουργικότητας επηρεάζει επίσης τη θεραπευτική προσέγγιση όπως κα τα σημεία φλεγμονής για παράδειγμα το οίδημα. Επίσης το επίπεδο βλάβης της άρθρωσης καθορίζει τη θεραπευτική παρέμβαση.
 
 
 
11sswΟ Ρόλος των Υπομηχανουποδοχέων στη Λειτουργία του Γόνατος
Τα ερεθίσματα από τον εξωτερικό κόσμο και από το εσωτερικό του σώματος γίνονται αντιληπτά με ειδικές αισθητικές νευρικές απολήξεις ή υποδοχείς.Οι μηχανοϋποδοχείς είναι οι αισθητικοί εκείνοι υποδοχείς που βρίσκονται στο δέρμα, στον αρθρικό θύλακο, στους συνδέσμους  και στις μυοτενόντιες κατασκευές και οι οποίοι αναποκρίνονται στην μηχανική παραμόρφωση.
Αν και η ύπαρξη μηχανοϋποδοχέων  και ο πιθανός τους ρόλος στην λειτουργία του γόνατος είχε συζητηθεί περισσότερο από 100 χρόνια πριν, μόλις το 1984  έγινε από τον Shultz  η πρώτη εμπεριστατωμένη περιγραφή τους στον ανθρώπινο Πρόσθιο Χιαστό Σύνδεσμο. Αναγνωρίστηκαν 2 τύποι υποδοχέων.  Ο τύπος ΙΙΙ κατά Freeman  και  Wyke  και ελεύθερες νευρικές απολήξεις.
Ακολούθησαν περισσότερο λεπτομερείς περιγραφές. Τρία είδη μηχανοϋποδοχέων με διαφορετικά μορφολογικά χαρακτηριστικά έχουν αναγνωριστεί στον Π.Χ.Σ. από τους Schutte et al: Δύο είδη τελικών οργάνων του Ruffini καθώς επίσης και σωμάτια του Paccini. Αναγνωρίζεται επίσης στηνεργασία αυτή  ένας μικρότερος αριθμός τελικών νευρικών απολήξεων.
Οι υποδοχείς των χιαστών συνδέσμων χαρακτηρίζονται  σύμφωνα με την συμπεριφορά τους σαν στατικοί ή δυναμικοί μηχανοϋποδοχείς. Ανάλογα με την θέση που κατέχει ο υποδοχέας παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ενδοαρθρική πίεση,  την θέση της άρθρωσης, και την ταχύτητα και την απόσταση της κίνησης.
Τα σωμάτια του Pacini είναι ταχέως πρασαρμοζόμενοι υποδοχείς και παρουσιάζουν χαμηλό ουδό για τα μηχανικά ερεθίσματα. Είναι ανενεργείς όταν η άρθρωση είναι ακινητοποιημένη και όταν η άρθρωση στρέφεται με σταθερή ταχύτητα και δραστηριοποιούνται όταν αυτή επιταχύνεται ή επιβραδύνεται. Έτσι τα σωμάτια του Pacini χαρακτηρίζονται ως δυναμικοί μηχανοϋποδοχείς.
Τα  τελικά όργανα του Ruffini είναι παρόμοια με τα όργανα του Golgi και αντιπροσωπεύουν τον μεγαλύτερο αριθμό μηχανοϋποδοχέων του Π.Χ.Σ. Χαρακτηρίστηκαν σαν στατικοί υποδοχείς επειδή παρουσιάζουν βραδεία προσαρμογή στα ερεθίσματα και χαμηλό ουδό ερεθισμού. Οι υποδοχείς αυτοί θεωρείται ότι ενεργοποιούνται όταν η άρθρωση φθάνει στο τελικό εύρος της κίνησης της Σε αντίθεση με τα σωμάτια του Pacini  τα οποία είναι ευαίσθητα στην συμπίεση, τα τελικά όργανα του Ruffini πιστεύεται ότι είναι υποδοχείς διάτασης
Οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις ενεργοποιούνται σε μη φυσιολογική παραμόρφωση της άρθρωσης και με την επίδραση χημικών παραγόντων όπως μεσολαβητές φλεγμονής πχ ισταμίνη, βραδυκινίνη και προσταγλανδίνες.
Το εκτεταμένο ενδοσυνδεσμικό αυτό νευρικό δίκτυο του προσθίου χιαστού συνδέσμου αντιστοιχεί σε ποσοστό ίσο με 1 % του συνολικού όγκου του. Εκτός από τον Π.Χ.Σ. μηχανοϋποδοχείς έχουν περιγραφεί επίσης στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, στον  αρθρικό θύλακο, στον  έξω πλάγιο  και έσω πλάγιο σύνδεσμο, στους μηνίσκους  στην περιφερική μοίρα της λαγονοκνημιαίας ταινίας και το υποεπιγονατιδικό λιπώδες σώμα.
Οι υποδοχείς αυτοί διακρίνονται σε αρθρικούς (σωμάτια Ruffini, σωμάτια Pacini, αρθρικές απολήξεις Golgi-Mazzoni και ελεύθερες νευρικές απολήξεις) και μυοτενόντιους  μηχανουποδοχείς (μυϊκή άτρακτος, τενόντια όργανα Golgi) και διεγείρονται υπό διαφορετικές συνθήκες κίνησης και φόρτισης της άρθρωσης.   
Σαν συμπέρασμα οι μηχανοϋποδοχείς  του γόνατος φαίνεται ότι έχουν σημαντική συνεισφορά στην επίτευξη της δυναμικής σταθερότητας της άρθρωσης , ο ρόλος της οποίας δεν πρέπει να υποτιμάται στην διατήρηση  της φυσιολογικής λειτουργικότητας της άρθρωσης. Η κάκωση μάλιστα των μηχανοϋποδοχέων του συνδέσμου μετά από ρήξη του Πρόσθιου Χιαστού συμβάλει στην απώλεια του νευρομϋικού ελέγχου και δυναμική αστάθεια της άρθρωσης.
12sde
Οπίσθιος Πόνος Γόνατος
Ο οπίσθιος πόνος του γόνατος αν και λιγότερο συχνός σε σχέση με τον πρόσθιο και έσω - έξω πλάγιο άλγος του γόνατος, είναι συχνός σε αθλητές. Η Διαφορική Διάγνωση (ΔΔ) του είναι σύνθετη και οφείλεται στην πολύπλοκη ανατομία της περιοχής.
Η διαγνωστική προσέγιση του οπίσθιου πόνου του γόνατος περιλαμβάνει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού σχετικά με την εντόπιση, την ένταση, τη διάρκεια και τους χαρακτήρες του άλγους καθώς και τους παράγοντες που προκαλούν την ύφεση ή την αύξηση της έντασης του.
Καταγράφεται επίσης η αθλητική ή άλλη δραστηριότητα, τυχόν ιστορικό τραυματισμού, προηγούμενες επεμβάσεις στην περιοχή του γόνατος, συννοσηρότητα και ηχρόνια λήψη φαρμακευτικής αγωγής.
Γίνεται επίσκόπηση για την παρουσία ανισοσκελίας, οιδήματος, ουλών από προηγούμενες επεμβάσεις, δερματικές βλάβες όπως ψωρίαση, και παραμορφώσεων των γονάτων και των κάτω άκρων.
Ψηλαφώνται τα επιφανειακά ανατομικά μόρια της περιοχής για την ανίχνευση ευαισθησίας, και ελέγχεται η αυξημένη θερμοκρασία της περιοχής.
Καταγράφεται επίσης η παθητική και η ενεργητική κινητικότητα του γόνατος ενώ ελέγχεται η πρόσθια, οπίσθια, έξω και έσω πλάγια καθώς και η στροφική αστάθεια της άρθρωσης.
Η ρήξη του Οπίσθιου Χιαστού Συνδέσμου (Ο.Π.Χ.) αποτελεί αθλητική κάκωση η οποία είναι σπάνια μεμονωμένη και πιο συχνά είναι συνδυασμένη κάκωση κατά 95 %. Μπορεί να ακολουθεί υπέρκαμψη ή υπερέκταση του γόνατος και πιο συχνά αφορά την Πρόσθια – Έξω Δέσμη. Μπορεί να αποτελεί το αποτέλεσμα τροχαίου μετά από πρόσκρουση του γόνατος στο dashboard του αυτοκινήτου. Κλινικά καταγράφεται οίδημα. και περιορισμός κάμψης του γόνατος καά 10-20ο ενώ σε χρόνιες βλάβες υπάρχει δυσχέρεια στην ανάβαση κεκλιμένων επιπέδων. Σε υποψία των κακώσεων αυτών ελέγχεται ο σφυγμός και σε περίπτωση ankle-brachial index ≤ 0.8 γίνεται αρτηριογραφία για αποκλεισμό πιθανής αγγειακή; βλάβης. Σε ρήξη του Ο.Χ.Σ είναι θετικές οι ειδικές δοκιμασίες του οπίσθιου συρταροειδούς σημειου, του posterior sag test και του Quadriceps Active Test. Σε περίπτωση κάκωσης της οπίσθιας έξω γωνίας είναι θετικές οι δοκιμασίες του dial test, το αντίστροφο Pivot Shift Test και η δοκιμασία του ανάκυρτου γόνατος. Σε ρήξη Ο.Χ.Σ. οι δυναμικές ακτινογραφίες μπορεί να παοκαλύψουν οπίσθια μετατόπιση ττς κνήμης σε σχέση με το μηριαίο μεγαλύτερη από 10 χιλ. ¨οχι συχνό αλλά διαγνωστικό ακτινολογικό σημείο είναι επίσης το τοξοειδές σημειο ενώ η μαγνητική τομογραφία του γόνατος αποτελεί ειδική και ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδο για τη διάγνωση της βλάβης του Ο.Χ.Σ και της οπίσθιας έξω γωνίας.
Ο οπίσθιος πόνος του γόνατος μπορεί να οφείλεται επίσης στη ρήξη του οπίσθιου κέρατος του έσω μηνίσκου η οποία αποτελεί συχνή αθλητική κάκωση. Για τη διάγνωση της εκτός από τις ειδικές δοκιμασίες όπως το ΜcMurray, το Thessaly test και την ευαισθησία του έσω μεσαρθρίου, η Μαγνητική Τομογραφία αποτελεί ευαίσθητη ακτινολογική εξέταση για την πιστοποίηση της βλάβης.
Η θλάση των ισχϊοκνημιαίων μυών αποτελεί συχνή αθλητική κάκωση προδιαθεσικοί παράγοντες για την οποία αποτελούν η ηλικία, το ιστορικό προηγούμενης κάκωσης, η μυϊκή ανισορροπία η έλλειψη ελαστικότητας και προπόνησης και η πρόσθια κλίση του κορμού. Κλινικά μπορούν να καταγράφονται ξαφνικό οπίσθιο άλγος στο γόνατο, χαρακτηριστικός ήχος-αίσθημα κρότου οπίσθια στο γόνατο που ακολουθείται από διακοπή αθλητικής δραστηριότητας. Ο αθλητής μπορεί να κρατάει την οπίσθια επιφάνεια του μηρού και μπορεί επίσης να υπάρχει εκχύμωση, ψηλαφητή μάζα με απουσία ψηλαφητού ελείμματος και ανταλγική βάδιση. Επίσης επώδυνη παθητική έκταση με επώδυνο SLT >400 και μυϊκή αδυναμία.
Η θλάση του δικέφαλου γαστροκνήμιου μυ αποτελεί συχνή κάκωση επειδή ο μυς αυτός είναι ένας επιφανειακός, διαρθρικός μύς. Η κάκωση του συνοδεύεται από τοπική ευαισθησία και άλγος στην κάμψη του γόνατος με αντίσταση.
Η τενοντοελυτρίτιδα του ιγνυακού μυ χαρακτηρίζεται από άλγος κατά τη φόρτιση του σκέλους με το γόνατο σε κάμψη 15-30ο, άλγος κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης αιώρησης κατά τη βάδιση, τοπική εξοίδηση και τοπική ευαισθησία στην οπίσθια – έξω γωνία.
Η ρήξη του ιγνυακού τένοντα είναι σπάνια κάκωση η οποία συνδυάζεται με συνήθως με οξεία ή χρόνια οπίσθια-έξω αστάθεια. Μπορεί να υπάρχει βλάβη του τοξοειδούς συμπλέγματος, των δύο χιαστών, του έξω πλάγιου συνδέσμου και των μηνίσκων.
Η ιγνυακή κύστη (Baker) αποτελεί χρόνια μη ειδική φλεγμονώδης βλάβη. Επικοινωνεί με την άρθρωση και περιέχει υγρό ενώ μπορεί να περιέχει ακόμη οστεοχόνδρινα τεμάχια. Βρίσκεται μεταξύ της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου και του ημιυμενώδους και συνοδεύει ενδοαρθρική παθολογία (94 %). Μπορεί να υπάρχει σε ποσοστό 40% - 54% στα υγιή γόνατα ενώ σε ασυμπτωματικά άτομα καταγράφεται σε ποσοστό 38 % στην MRI. Συνήθως είναι ασυμπτωματική. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος. Παρατηρείται οίδημα ιγνύος (76%) και οπίσθιο άλγος στο γόνατο (32%). Επίσης άλγος στην έκταση του γόνατος. Σε μεγάλες κύστεις μπορεί να υπάρχει περιορισμός της κάμψης. Η ΔΔ περιλαμβάνει παθολογικές καταστάσεις όπως μάζες ιγνύος, ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας, γάγγλια, όγκους μμ, αιμάτωμα, κύστη μηνίσκου και φλεβοθρόμβωση.
Σε περίπτωση ψευδοθρομβοφλεβιτιδικού συνδρόμου μετά από ρήξη ιγνυακής κύστης παρατηρείται άλγος και οίδημα ιγνύος.καταγράφεται θετικό σημείο Homan καθώς επίσης θετικό Crescent Sign.